是头颈部最常见的恶性肿瘤
近年来发病率逐年上升
众所周知
绝大多数甲状腺癌患者
通过手术等常规治疗就能取得很好的疗效
但是，有少部分患者
就诊时原发癌灶或转移灶已错失手术机会
对放射性碘治疗又不敏感
因而缺少有效的治疗手段
患者的预后较差
目前
协和医院核医学科通过
基于基因检测的靶向治疗
为碘难治性分化型甲状腺癌患者
带来了新希望
王先生今年36岁，2017年体检时发现甲状腺结节，2019年6月复查发现结节增大，穿刺病理提示为甲状腺乳头状癌，于是进行甲状腺癌根治手术，术中发现肿瘤侵犯血管及神经。
术后3个月，在核医学科进行碘-131治疗，治疗后扫描图显示，颈部淋巴结转移灶有碘摄取（有治疗效果），双肺多发转移灶没有碘摄取（无明显治疗效果）。3个月后定期复查，肺部CT提示双肺多发转移灶增大、增多，王先生的病情进展。医生建议王先生进行基因检测，但因其个人原因一直未做，并未规律复查。
2021年6月，王先生肺部结节明显增大，血清肿瘤标志物Tg水平明显增高，颈部病灶增大，压迫神经、血管，伴有声嘶、多处骨痛等症状。经核医学科高再荣教授团队会诊，王先生被诊断为晚期、进展期碘难治性甲状腺癌（RR-DTC），伴双肺多发转移、骨转移。考虑到王先生的肿瘤多发转移，无法手术切除，且对放射性碘治疗又不敏感，高再荣教授建议患者结合基因检测结果进行靶向治疗。在随后的6个月里，王先生接受了靶向药物治疗，肿瘤病灶明显缩小，不适症状明显改善。目前患者病情稳定，仍在随访观察中。
上图分别是靶向治疗前、治疗后3个月、治疗后6个多月、2024年6月患者肺部CT，可见肺部肿瘤病灶逐渐缩减
什么是甲状腺癌？
甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，是最常见的内分泌系统或头颈部恶性肿瘤。
根据肿瘤起源及分化差异可分为：甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡性癌、甲状腺嗜酸性细胞癌、低分化型甲状腺癌、高级别分化型甲状腺癌、甲状腺未分化癌、甲状腺髓样癌。其中乳头状癌、滤泡性癌与嗜酸性细胞癌均属于分化型甲状腺癌(DTC)，发病率占所有甲状腺癌的90%以上。
临床上，绝大多数的分化型甲状腺癌患者可通过手术、碘-131治疗和促甲状腺激素抑制治疗后，获得良好预后并长期生存。
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少数分化型甲状腺癌，可能会出现病灶失分化摄碘能力下降，表现为经碘-131治疗后，病灶不摄碘或摄碘不佳，治疗后反应不佳。这部分甲状腺癌，通常称为碘难治性分化型甲状腺癌（RR-DTC）。
需要核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的综合评估，当出现以下临床情形时，考虑为碘难治性分化型甲状腺癌：
? 所有已知病灶均不摄碘；
? 尽管部分或全部病灶摄碘，但碘-131治疗后（1年内）出现疾病进展。
局部进展/转移性放射性碘难治性甲状腺癌如何治疗？
甲状腺癌远处转移，常见于肺转移和骨转移，脑、胸膜、内脏转移相对较为少见。
大多病情长期稳定，只需促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，同时密切随访观察。
对于甲状腺癌远处转移确诊为进展性和（或）症状性碘难治性分化型甲状腺癌后，需要根据患者具体情况实行个体化治疗，主要包括：
① 局部治疗：局部复发、侵犯临近组织器官、淋巴结转移及单发远处转移灶，优先考虑外科手术，无法手术者可行外照射治疗、粒子植入治疗等；
② 全身治疗：靶向治疗和免疫治疗，主要用于短期内进展的多发或广泛转移者。
建议进行外照射、手术或粒子植入治疗。
肿瘤的靶向治疗是一种先进的治疗策略，它针对肿瘤细胞特有的分子和信号途径，以精确打击癌细胞，同时能够尽量减少对正常细胞的损害。
简单来说，癌细胞上戴着正常细胞所没有的“小红帽”，靶向药物犹如一枚“生物导弹”，瞄准这些戴着“小红帽”的癌细胞，与“小红帽”结合，抑制肿瘤的增殖，从而阻止或延缓肿瘤的进一步发展。也就是说，靶向治疗可以定向杀死癌细胞。
甲状腺癌的靶向治疗需要基于基因检测的辅佐，找准靶点后，针对靶点应用靶向药物，实现精准的个体化治疗。
对于转移的、快速进展的、有症状和（或）即刻威胁生命的碘难治性分化型甲状腺癌患者，若无法手术和使用其他方法进行局部控制，则应考虑使用靶向治疗。
原则上，如果手术或者局部治疗病灶可控，那么，靶向治疗则可延迟。出现如下因素时可考虑启动靶向治疗：在过去14个月的影像学提示转移灶进展；有症状的疾病；影响脏器或肢体功能的肿瘤。
目前的靶向治疗药物主要包括：多靶点酪氨酸激酶抑制剂和高选择性抑制剂，在临床实践中，需要根据病人的疾病发展、病理和分子特征，合理选择用药实际和用药策略。
专家提醒：
靶向药物在甲状腺癌治疗领域的潜力巨大，但对患者总生存期延长的获益仍然未知，同时，需要高度重视靶向治疗过程中的副作用。我们期待通过持续的临床研究和规范的临床实践，为甲状腺癌患者提供更有效、更安全的治疗方案，从而改善他们的预后和生活质量。
[1] 张雅婧，高再荣.碘难治性甲状腺癌远处转移处理策略[J].中国实用外科杂志,2024,44(6):664-669.
[2] 中国临床肿瘤学会核医学专家委员会，中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会，中华医学会核医学分会,等.放射性碘难治性分化型甲状腺癌诊治管理指南(2024版)，中华核医学与分子影像杂志, 2024, 44(6) : 359-372.
[3]《2024版CACA整合甲状腺癌指南》http://live2.yilingcloud.com/meetingvideo/video/15094
[4] 陈嘉莹，王宇。靶免时代远处转移甲状腺癌治疗策略[J].中国实用外科杂志,2024,44(6):657-664.
[5] 薛丽琼，郭晔，陈立波.晚期甲状腺癌靶向药物不良反应管理专家共识（2023年版）［J］. 中国癌症杂志, 2023, 33 (9): 879-888.
